Zaświadczenie nr 73580 ( maszynopis) wydane przez Powiatową Komendę Uzupełnień w Zamościu, datowane : 17 XII 1931 r. Zaświadczenie stwierdzające prawo sierż. Jana Kapicy do noszenia Medalu Pamiątkowego za wojnę 1920/1921. W dolnym prawym rogu pieczęć: Komendant P.K.U.Zamość Bronisław Balcewicz major , odręczny podpis nieczytelny.